Betreuungsdokumentation & Ergebnisqualität
Dokumentationsstruktur
Für alle Menschen mit Behinderungen, die im Haus Am Blender leben, wird eine strukturierte Betreuungs- und Pflegedokumentation geführt. Diese dient der nachvollziehbaren Darstellung von Aufnahme, Verlauf, Hilfeplanung, Durchführung und Ergebnissen der erbrachten Leistungen und ist fester Bestandteil des QM-Systems.
Die Dokumentation umfasst insbesondere:
- Aufnahme- und Verlaufsdokumentation
◦ Persönliche Daten/Stammdaten
◦ Angaben zum Kostenträger und zu weiteren leistungsrechtlich relevanten Stellen
◦ Name und Kontaktdaten der gesetzlichen Betreuerin/des gesetzlichen Betreuers (sofern vorhanden) - Diagnostik und Versorgung
◦ Diagnosen mit Darstellung der medizinischen, biographischen und sozialen Anamnese
◦ Informationen zur medizinischen und pflegerischen Versorgung einschließlich Besonderheiten
◦ Ärztliche Verordnungen und Aufträge
◦ Regelungen zur Verwahrung und gegebenenfalls Verabreichung von Medikamenten
◦ Inanspruchnahme weiterer verordneter Leistungen (z. B. Physio-, Ergo-, Psychotherapie)
◦ Dokumentation sonstiger gesundheitsrelevanter Vorkommnisse und Maßnahmen
Hilfeplanung und Gesamtplanverfahren
Die Hilfeplanung erfolgt in Anlehnung an die Vorgaben des Gesamtplanverfahrens. Grundlage sind die Erfassung und Bewertung der vorhandenen Fähigkeiten, Fertigkeiten und Ressourcen sowie der Unterstützungsbedarfe.
- Es werden die entsprechenden HEB-Bögen erstellt und im Rahmen des Gesamtplanverfahrens fortgeschrieben.
- Die vereinbarten Ziele und Maßnahmen werden in einem sozialtherapeutischen Maßnahmenplan mit individueller Zielvereinbarung festgehalten.
- Bei Aufnahme wird eine Bewohneranamnese erstellt, um den Ausgangszustand (Ist-Zustand) zu dokumentieren und spätere Verlaufsvergleiche zu ermöglichen.
- Für jede Bewohnerin/jeden Bewohner wird ein individueller Wochenplan erstellt, der die tagesstrukturierenden Angebote, therapeutischen Maßnahmen und sonstigen Verpflichtungen abbildet.
Durchführungsdokumentation
Die Durchführungsdokumentation beschreibt, welche Maßnahmen zur Erreichung der im HEB-Bogen und im Maßnahmenplan festgelegten Ziele
- über welchen Zeitraum,
- in welchem Rhythmus,
- mit welchem Inhalt
- und mit welchem Ergebnis
durchgeführt werden. Hierzu gehören insbesondere:
- Dokumentation der Teilnahme an tagesstrukturierenden, therapeutischen und sozialtherapeutischen Angeboten
- Festhalten von Abweichungen, Unterbrechungen oder Abbrüchen sowie deren Begründung
- Kurzvermerke zu relevanten Beobachtungen im Alltag (z. B. Veränderungen im Verhalten, in der Belastbarkeit oder im Gesundheitszustand).
Die Durchführungsdokumentation bildet die Grundlage für die Bewertung der Zielerreichung im Rahmen von Hilfeplankonferenzen und Gesamtplangesprächen.
Entwicklungsberichte und Reflexionsgespräche
Die individuellen Entwicklungsverläufe der Bewohnerinnen und Bewohner werden regelmäßig reflektiert und in Entwicklungsberichten dokumentiert. Diese Berichte
- fassen wesentliche Veränderungen und Entwicklungen über definierte Zeiträume zusammen,
- bewerten den Stand der Zielerreichung,
- formulieren gegebenenfalls Anpassungsbedarfe in der Hilfeplanung.
Die Entwicklungsberichte werden entsprechend den Vorgaben des Gesamtplanverfahrens oder nach individueller Absprache (z. B. mit dem Kostenträger) erstellt und den zuständigen Leistungsträgern zugeleitet.
Ergänzend finden in der Regel halbjährliche Reflexionsgespräche mit den Bewohnerinnen und Bewohnern statt, in denen
- der aktuelle Stand der Hilfeplanung besprochen,
- Ziele überprüft und angepasst,
- Rückmeldungen der Bewohnerinnen und Bewohner zur Betreuung und Versorgung eingeholt werden.
Ergebnisqualität
Die Ergebnisqualität beschreibt den Grad der Zielerreichung der gesamten Leistungserbringung. Grundlage sind die im Rahmen des Hilfe- und Gesamtplanverfahrens vereinbarten Leistungsziele.
- Die Einrichtung überprüft regelmäßig, inwieweit die vereinbarten Ziele erreicht wurden.
- Die Einschätzung der Bewohnerinnen und Bewohner wird dabei ausdrücklich einbezogen (z. B. im Rahmen von Reflexionsgesprächen, Rückmeldebögen oder partizipativen Hilfeplanrunden).
- Ergebnisse der Zielerreichung fließen in die Fortentwicklung der individuellen Hilfeplanung sowie in die interne Qualitätsentwicklung ein (z. B. Anpassung von Angeboten, Abläufen oder Strukturen).
